Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej jest jednym z praw pacjenta wynikającym z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z tym prawem pacjent ma m.in. możliwość dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Na czym polega prawo do dokumentacji medycznej pacjenta i jak z niego skorzystać?

Obowiązek przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej

W celu realizacji prawa pacjenta do dokumentacji medycznej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (np. przychodnia, szpital) jest zobowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony przepisami prawa. Dostęp do treści dokumentacji medycznej pacjentów posiadają tylko osoby wykonujące zawód medyczny i inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych oraz osoby zajmujące się profesjonalnie obsługą systemów informatycznych danego podmiotu medycznego (np. informatycy przychodni). Osoby te są zobowiązane do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej. Osoby te są związane tajemnicą także po śmierci pacjenta.

Jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych chce zlecić innej firmie przechowywanie i administrowania (przetwarzanie) dokumentacji medycznej to musi zrobić to w taki sposób aby realizacja tej umowy nie powodowała zakłócenia udzielania świadczeń zdrowotnych, w szczególności w zakresie zapewnienia, bez zbędnej zwłoki, dostępu do danych zawartych w dokumentacji medycznej. Firma taka jest zobowiązana do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej i jest związana tajemnicą także po śmierci pacjenta. Gdy taka firma zakończy wykonywanie umowy zawartej z podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych jest ona zobowiązana do zwrotu posiadanej dokumentacji medycznej.

Zawartość dokumentacji medycznej

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej to przede wszystkim prawidłowo prowadzona dokumentacja zawierająca wszystkie potrzebne dane. Dokumentacja medyczna powinna zawierać przynajmniej podstawowe dane wymagane przepisami. Są to:

oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości
oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
datę sporządzenia.

W ramach danych pozwalających na oznaczenie pacjenta podmiot świadczący usługi medyczne powinien zgromadzić przynajmniej nazwisko i imię (imiona), datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

Ponadto dokumentacja medyczna może zawierać informację o kwocie środków publicznych należnych podmiotowi udzielającemu świadczeń opieki zdrowotnej za udzielenie tych świadczeń pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy oraz informację o wydaniu opinii albo orzeczenia, o których mowa w art. 31 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Nie zawsze jednak podmiot medyczny będzie musiał gromadzić wszystkie te dane i stosować przepisy o dokumentacji medycznej. Zgodnie z prawem powyższych wymogów do dokumentacji medycznej nie stosuje się do danych dotyczących treści zgłoszeń alarmowych, w tym nagrań rozmów telefonicznych prowadzonych przez dysponenta lotniczych zespołów ratownictwa medycznego.

Udostępnienie dokumentacji

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Tym osobom podmiot udzielający świadczeń medycznych nie może odmówić udostępnienia dokumentacji medycznej.

Za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w formie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, skanu lub pliku na informatycznym nośniku danych (p. CD, pendrive) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Maksymalna opłata uzależniona przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej “Monitor Polski” i obecnie wynosi:

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej a śmierć pacjenta

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej nie umiera wraz z nim. Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia. Do otrzymania dokumentacji medycznej zmarłego nie jest konieczne przeprowadzanie postępowania o stwierdzenie nabycia spadku.

W sytuacji sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd spadku w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską.

Gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej sąd spadku w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie tej dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta lub dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.

W przypadku wystąpienia do sądu z wnioskiem o wyrażenie zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej sąd bada interes uczestników postępowania, rzeczywistą więź osoby bliskiej ze zmarłym pacjentem, wolę zmarłego pacjenta oraz okoliczności wyrażenia sprzeciwu.

Katalog praw pacjenta

Marcin Chowaniec

ADWOKAT | DOKTOR NAUK PRAWNYCH
Założyciel i partner w Kancelarii GC Adwokaci. Mecenas Marcin Chowaniec specjalizuje się w prawie cywilnym i karnym, ze szczególnym uwzględnieniem spraw z zakresu błędów medycznych i procesów odszkodowawczych. Reprezentuje także nauczycieli akademickich w postępowaniach dyscyplinarnych wszystkich szczebli oraz personel medyczny przed Sądami Lekarskimi, Sądami Pielęgniarek i Położnych oraz Rzecznikami Odpowiedzialności Zawodowej.