Obowiązek lekarza przeprowadzenia badania pacjenta przed zabiegiem

Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 8 lutego 2017 r. wydanym w sprawie o sygn. akt III KK 226/16 stwierdził, że lekarz nie może poprzestać na przyjęciu od pacjenta wywiadu co do przebytych chorób i operacji także wtedy, gdyby pacjent zapewniał, że był i jest zdrowy. Obowiązek lekarza przeprowadzenia badania pacjenta przed zabiegiem obejmuje zarówno badanie podmiotowe jak i przedmiotowe pacjenta.

Stan faktyczny

Lekarz M. F. oskarżony został o to, że w okresie od dnia 27 kwietnia do dnia 2 maja 2010 r. W Ł., jako lekarz Oddziału (…) Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Ł. naraził J. L. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia w ten sposób, że po zaopatrzeniu chirurgicznym w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w dniu 27 kwietnia 2010 r. rany szarpanej uda prawego z uszkodzeniem mięśni i ścięgien u ww. pacjenta oraz założeniu drenaży rany, a następnie skierowaniu J. L. na oddział chirurgiczny, gdzie sprawował nad ww. opiekę, będąc zobowiązanym do przestrzegania właściwego sposobu postępowania diagnostyczno-leczniczego nie przeprowadził wnikliwego wywiadu z chorym, a nadto mimo widocznych u pokrzywdzonego żylaków kończyn dolnych, a także ze względu na wiek pacjenta, długotrwałe unieruchomienie z uwagi na uraz prawej kończyny dolnej, nie wdrożył u niego leczenia przeciwzakrzepowego, co skutkowało nieumyślnym spowodowaniem śmierci J. L. w dniu 2 maja 2010 r. w wyniku zatoru zakrzepowego tętnicy płucnej – tj. czynu z art. 160 § 2 KK w zb. z art. 155 KK.

Obowiązek lekarza przeprowadzenia badania pacjenta przed zabiegiem

U chorego występowały żylaki kończyn dolnych. Lekarz, przed przystąpieniem do zabiegu, polegającego na zaopatrzeniu rany szarpanej uda z uszkodzeniem mięśni i ścięgien, nie przeprowadził odpowiednio szczegółowego wywiadu oraz nie wykonał odpowiednich badania przedmiotowego i podmiotowego, pozwalającego na stwierdzenie żylaków kończyn dolnych. Chory zmarł w związku z zatorem zakrzepowym, powstałym w związku z wykonywanym zabiegiem.

Opinia biegłch

W sprawie przeprowadzono w postępowaniu przygotowawczym i sądowym dowody z opinii specjalistów medycyny sądowej Uniwersytetu Medycznego w B.; dr n. med. J. O. i dr med. M. R. oraz specjalisty chirurgii ogólnej, naczyniowej i angiologii Szpitala Uniwersyteckiego w K. dr n. med. T. M. Biegli z Uniwersytetu Medycznego w B. wypowiadali się w toku postępowania wielokrotnie i uzupełniali opinię w odpowiedzi na dodatkowe pytania formułowane przez prokuratora, a w dalszym toku postępowania przez Sąd meriti i przez strony. Jest prawdą, że Sąd Rejonowy, korzystając w szerokiej mierze z opinii tych biegłych, nie podzielił jednak przedstawionych przez nich tych konkluzji, w których wskazali na niewłaściwe ukierunkowanie przez oskarżonego terapii J. L., a konkretnie na niewdrożenie profilaktyki przeciwzakrzepowej w związku z wykonaniem zabiegu polegającego na zaopatrzeniu chirurgicznym rany szarpanej uda prawego z uszkodzeniem mięśni i ścięgien.

Obowiązek lekarza przeprowadzenia badania pacjenta przed zabiegiem

Z całokształtu opinii tych biegłych wynika przede wszystkim to, że kwestia, czy wobec pacjenta należy wdrożyć profilaktykę przeciwzakrzepową, aktualizuje się zawsze przed, w trakcie i bezpośrednio po wykonaniu każdego zabiegu chirurgicznego. Obowiązują w tym względzie wytyczne dla tej profilaktyki z 2009 r., uszczegółowione w 2011 r. (Acta Angiologia 2011,17, supl. A1-A2, „Consensus Polski”), obowiązujące we wszystkich placówkach szpitalnych w kraju. Konieczne jest sprawdzenie przez lekarza dokonującego zabiegu chirurgicznego, czy w konkretnym przypadku zachodzą czynniki ryzyka żylnej choroby zatorowo – zakrzepowej. Relewantny jest tu zakres przedmiotowy zabiegu, czas jego trwania, wiek pacjenta ale także, co bardzo istotne, czy u pacjenta występują żylaki kończyn dolnych. Ten ostatni czynnik ryzyka powinien być stwierdzony lub wykluczony w badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Pierwsze z nich polega przede wszystkim na przeprowadzeniu wywiadu z chorym i uzyskaniu od niego informacji o przebytych chorobach i operacjach. Badanie przedmiotowe polega natomiast na oględzinach ciała pacjenta, które z punktu widzenia celowości wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej powinno zmierzać także do sprawdzenia stanu żył.

Obowiązek lekarza przeprowadzenia badania pacjenta przed zabiegiem

Biegli, po zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej dotyczącej zabiegu chirurgicznego wykonanego przez oskarżonego, z protokołem sekcji zwłok J. L., a także z fotografiami, na których widoczny jest obraz jego kończyn dolnych, stwierdzili, że oględziny ciała chorego przed zabiegiem pozwalałyby na rozpoznanie choroby żylnej. Zaznaczyli, że nie miało znaczenia, jakie były rozmiary żylaków. Samo ich występowanie na kończynach dolnych przemawiało za uznaniem ich występowania za czynnik ryzyka, co przy uwzględnieniu innych jeszcze powodów, w tym wieku pacjenta, obligowało lekarza do zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej (np. przez podanie heparyny). Odpowiedzialnym za zastosowanie środków zapobiegających zatorowi zakrzepowemu jest, zgodnie z opinią biegłych, lekarz wykonujący zabieg, przy czym samo podanie stosownego środka powinno nastąpić przed przystąpieniem do zabiegu, a najpóźniej po jego dokonaniu, jeśli warunki nie pozwalały na uczynienie tego wcześniej. W każdym razie powinność dostrzeżenia wszystkich czynników ryzyka spoczywa na lekarzu wykonującym zabieg, po którym może dojść do powikłań, w tym do zatoru zakrzepowego. Farmakologiczna profilaktyka została określona przez biegłego dr n. med. T. M. (w drugiej z przeprowadzonych w sprawie opinii) za najważniejszą interwencję zwiększającą bezpieczeństwo chorego przed następstwami żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej. W konkluzji swojej opinii biegli z Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w B. uznali, że niepodanie leków przeciwzakrzepowych J. L. stanowiło bezpośrednie zagrożenie jego życia.

Lekarz nie może w pełni ufać pacjentowi

Obowiązek lekarza przeprowadzenia badania pacjenta przed zabiegiem

Zdaniem Sądu Najwyższego, relacja prawna jaka zachodzi między lekarzem i pacjentem jest typowa dla zaistnienia warunków odpowiedzialności karnej gwaranta jako podmiotu zobowiązanego do podejmowania zachowań skierowanych przeciwko skutkowi. Podstawową powinnością prawną gwaranta jest, nawiązując do treści art. 9 § 2 KK, zachowanie „ostrożności wymaganej w danych okolicznościach”. W realiach sprawy za „okoliczności”, w rozumieniu tego przepisu, trzeba uznać te, w jakich oskarżony przystąpił do wykonania zabiegu chirurgicznego, polegającego na zaopatrzeniu rany szarpanej uda z uszkodzeniem mięśni i ścięgien. Do wykonania zabiegu nie wolno było przystąpić bez sprawdzenia, czy nie istnieje zagrożenie powikłania w postaci powstania zatoru zakrzepowego. Do tego obligowały oskarżonego, jako chirurga, standardy profilaktyki przeciwzakrzepowej. Naruszenie tej powinności oznaczałoby ewidentne niezachowanie ostrożności wymaganej w zaistniałych okolicznościach. Biegli potwierdzili zgodnie w swoich opiniach, że na oskarżonym jako lekarzu operatorze ciążył ów obowiązek, ale i wyjaśnili, jakich czynności diagnostycznych powinien on dokonać przed przystąpieniem do zabiegu. Raz jeszcze należy odwołać się do tych wypowiedzi biegłych, w których zwrócili uwagę na konieczność przeprowadzenia rzetelnego badania przedmiotowego. Oznacza to, że lekarz nie może poprzestać na przyjęciu od pacjenta wywiadu co do przebytych chorób i operacji także wtedy, gdyby pacjent zapewniał, że był i jest zdrowy.